Dr. Marco Iacopinelli
Specialista in Chirurgia Oncologica, Generale e d’Urgenza
Fondazione HSR-G.Giglio di Cefalù
e-mail: marksurg@libero.it
La colecisti o cistifellea è un organo che si trova sotto il fegato (Fig.1) e ha la funzione di deposito, posizionato nella parte alta dell’addome, a destra, subito al di sotto delle coste. In esso viene raccolta temporaneamente la bile (succo prodotto dal fegato) che viene in parte modificata e poi riversata al momento del pasto nell’intestino per consentire la digestione.
La colecisti può essere affetta da diverse patologie: una di queste è la calcolosi o litiasi (ovvero i calcoli). La calcolosi della colecisti è una malattia molto frequente (10% della popolazione) e consiste nella presenza di uno o più calcoli all’interno della colecisti. Un calcolo è una sorta di “sassolino” (Fig.2) che si forma per sedimentazione di detriti all’interno della colecisti.
Questi detriti possono essere di vario tipo:
- colesterolo (calcoli di colore giallo, Fig.3)
- pigmentari (calcoli di colore bruno, neri; Fig.4)
- misti (una via di mezzo tra i precedenti)
Quali sono le cause della calcolosi della colecisti?
I calcoli si formano a causa della precipitazione all’interno della colecisti di particelle contenute nella bile (esempio il colesterolo) che tendono a sedimentare formando inizialmente detriti (sabbia biliare) e col tempo aggregandosi in veri e propri corpi estranei (calcoli).
Perché succede? Quali sono i fattori di rischio?
I fattori di rischio per la formazione dei calcoli sono:
- la gravidanza (soprattutto multiple gravidanze)
- età (l’incidenza aumenta con l’età, cioè sono più frequenti nell’anziano)
- sesso femminile (le donne hanno una incidenza 2 volte superiore agli uomini)
- sovrappeso e obesità
- trigliceridi alti nel sangue
- uso di farmaci per abbassare il colesterolo (questi farmaci riducono i livelli di colesterolo nel sangue ma aumentano il colesterolo secreto nella bile)
- rapido dimagrimento
- pillola anticoncezionale
- alcune malattie del sangue (anemie emolitiche)
- malattie infiammatorie dell’intestino (Crohn e Colite Ulcerosa)
- familiarità
Quali sono i sintomi di una calcolosi della colecisti?
I sintomi posso essere assenti e il paziente scopre casualmente di avere i calcoli facendo un controllo, ad esempio una ecografia dell’addome per altri motivi.
Quando presenti, i sintomi possono esserci tutti o solo in parte:
- dolore addominale (colica biliare): è tipicamente localizzato in alto a destra, al di sotto dell’arcata costale (fig.5);
può irradiarsi posteriormente alla schiena (Fig.6) o verso il centro sotto lo sterno;
il dolore è di tipo colico, cioè sotto forma di attacchi che vanno e vengono; può durare da pochi minuti ad alcune ore e può necessitare dell’uso di antidolorifici; può associarsi a nausea e vomito; esso è dovuto alla “temporanea” otturazione dello sbocco della colecisti (Fig.7) da parte di un calcolo, per cui la stessa colecisti si contrae nel tentativo di spingerlo;
- difficoltà digestiva: dopo il pasto, il paziente può presentare pesantezza, eruttazione;
- bocca amara;
- nausea (in assenza di dolore);
La calcolosi della colecisti può avere delle complicanze?
Certamente si.
I calcoli possono avere dimensioni variabili da pochi millimetri a diversi cm e spostandosi possono andare a finire nel posto sbagliato.
Vediamo cosa può succedere:
- Abbiamo parlato della semplice Colica Biliare: questa è la situazione meno grave e soprattutto si risolve spontaneamente. Ne abbiamo parlato prima, a proposito del dolore. Come dicevamo, si verifica a causa del temporaneo posizionamento di un calcolo nella zona di sbocco (Fig.7).
Dopo qualche minuto o alcune ore, il calcolo però si sposta e il dolore passa perché la colecisti riesce di nuovo a scaricare. Occorre solo aspettare e i farmaci servono solo per lenire il dolore. E’ tipicamente data dai calcoli di grosse dimensioni (immaginate una palla dentro il water che ottura e si sposta con lo sciacquone, ma che non potrà mai finire dentro il canale di scarico perché troppo grossa);
- Quando il calcolo non si sposta e l’imbocco resta bloccato, che succede? Succede che il liquido biliare bloccato all’interno della colecisti si infetta e si ha una “colecistite“, appunto una infezione della colecisti; in questo caso, il dolore non regredisce dopo alcune ore, come nel caso della colica, ma persiste per giorni associandosi a nausea, vomito e spesso febbre. Il paziente quasi sempre giunge in Pronto Soccorso dove inizierà le cure. La colecistite acuta viene inizialmente trattata con somministrazione di antibiotici, ma se essa non guarisce allora occorre operare in urgenza per rimuovere la colecisti infetta;
- Altra complicanza della calcolosi è l’Ittero: cute e sclere degli occhi diventano gialli;
Si ha quando un calcolo di piccole dimensioni (microcalcolo) riesce a fuoriuscire e si blocca lungo il tragitto, otturando il dotto che collega il fegato all’intestino; il fegato non riesce più a scaricare bile nell’intestino e il soggetto diventa giallo (Fig.8);
In questi casi occorre intervenire con una endoscopia (ERCP, Fig.9) per rimuovere il calcolo dall’interno, arrivandoci dall’intestino prima che sopraggiunga una temibile infezione chiamata “Colangite“.
Dopo la rimozione del calcolo, il chirurgo dovrà operare subito ed asportare la colecisti per far si che non accada di nuovo.
- Quando il calcolo scende ancora più in basso nel condotto biliare e si va a bloccare allo sbocco nell’intestino (Fig.9c), che succede? Può esserci una grave complicanza chiamata Pancreatite Acuta;
In questo caso anche il pancreas non riesce più a scaricare il proprio succo digestivo e questo scatena la pancreatite. La pancreatite nei casi più gravi può essere mortale. Essa si cura con farmaci, ma soprattutto rimuovendo la causa. Il calcolo a volte passa spontaneamente in intestino ma se non viene espulso anche in questo caso occorre fare una endoscopia (ERCP) per estrarlo.
Guarita la pancreatite poi dovrà sempre intervenire il chirurgo per rimuovere la colecisti.
Come si diagnostica la calcolosi della colecisti?
Si diagnostica con una semplice ecografia dell’addome (Fig.10)
Quando si sospetta migrazione di calcoli e il loro blocco lungo il tragitto, si utilizza una Risonanza Magnetica.
Come si cura?
L’uso di farmaci a base di acido ursodesussicolico per sciogliere i calcoli è un mito da sfatare. Queste pillole rendono la bile un po’ più solubile e riducono o rallentano la formazione di calcoli; danno un aiuto in caso di “sabbiolina biliare”, ma di certo non sciolgono i calcoli già presenti; inoltre sono farmaci che non andrebbero mai sospesi ma fatti a vita o il giorno dopo la bile risulterà di nuovo satura e con tendenza alla sedimentazione; insomma una cura lunga, costosa e quasi mai efficace, perché appena vengono sospesi spesso si ha la recidiva.
L’unica cura definitiva della calcolosi è l’asportazione della colecisti contenente i calcoli.
L’intervento chirurgico in che cosa consiste e come viene fatto?
L’intervento chirurgico consiste nella rimozione della colecisti. Esso viene eseguito con tecnica mininvasiva laparoscopica e dura circa 30-60 minuti (Fig.11). E’ un intervento di semplice esecuzione tecnica e a basso rischio di complicanze.
Si fanno quattro piccole incisioni all’addome; l’incisione principale è all’ombelico e attraverso di esso si introduce una telecamera; poi si introducono altri 3 strumenti che permettono di asportare la colecisti contente i calcoli.
Degenza e ripresa dopo l’intervento?
Il paziente viene dimesso dopo 48 ore dall’intervento; grazie alla tecnica laparoscopica il recupero è rapido, dopo 24 ore il paziente è già in movimento, cammina e si alimenta; la ripresa completa mediamente si ha nell’arco di una settimana. I primi giorni dopo l’intervento il paziente dovrà alimentarsi con dieta povera di grassi, successivamente potrà mangiare tutto e svolgere una vita assolutamente normale anche senza la colecisti.
Tutti i pazienti con calcoli alla colecisti devono operarsi?
Certamento no. Dipende da diversi aspetti. E’ corretto consigliare l’intervento chirurgico ad alcune categorie di pazienti come coloro che hanno sintomi o che hanno microcalcoli (per il rischio elevato di migrazione e complicanze). A volte si è costretti a sconsigliare l’intervento anche in presenza di sintomi quando il rischio operatorio è molto alto (esempio pazienti affetti da gravi malattie respiratorie o cardiache). Altre volte si decide di eseguire dei controlli ecografici annuali. In linea generale, ogni caso va analizzato a se. In presenza di calcoli alla colecisti la cosa più giusta è rivolgersi al chirurgo per stabilire cosa fare.
