Dr. Marco Iacopinelli
Specialista in Chirurgia Oncologica, Generale e d’Urgenza
Fondazione HSR-G.Giglio di Cefalù
e-mail: [email protected]
Il colon è il tratto terminale del tubo digerente. Esso è formato da 4 tratti: il colon ascendente (detto così perché sale dal basso verso l’alto), il colon traverso (che è orizzontale), il colon discendente (perché scende) ed infine il sigma (perché a forma di S) (Fig.1 e 2). Assieme al cieco e al retto, esso costituisce l’intestino crasso.
Tra le tante malattie che possono colpire il colon, i diverticoli sono una delle patologie più frequenti.
I diverticoli sono delle estroflessioni a forma di sacco o dito di guanto (tipo palloncino o bollicina) che possono essere presenti nella parete dell’intestino. In generale, possono essere presenti in varie sedi dell’intestino (esempio esofago, duodeno, colon) ma la sede più comune è il colon (Fig.3).
Quando presenti, si parla genericamente di “malattia diverticolare” o “diverticolosi” del colon (fig.3).
La diverticolosi del colon è una malattia relativamente frequente; rara sotto i 40 anni, col l’avanzare dell’età diventa più frequente, con una incidenza che va dal 10 % della popolazione fino a colpire circa il 50% delle persone all’età di 80 anni.
I diverticoli possono colpire tutto il colon, tuttavia la sede decisamente più frequente (90%) è l’ultimo tratto, cioè il sigma (fig.4), e a seguire il colon discendente.
Come si formano i diverticoli e perché?
I diverticoli si formano a causa del cedimento delle pareti del colon in alcuni punti di minore resistenza, cioè aree più deboli anatomicamente.
La causa dei diverticoli è un aumento della pressione all’interno del colon.
L’aumento della pressione all’interno del colon agisce sui punti deboli della parete intestinale, favorendo la formazione di sacche (Fig.6 e 7).
L’aumento della pressione è causato a sua volta dal transito difficoltoso ed irregolare delle feci, per cui spesso questa malattia è messa in relazione con la carenza di fibre nella dieta, la stipsi, la tendenza a ritardare l’evacuazione, gli sforzi defecatori e sopratutto il colon irritabile (colite nervosa) che porta ad un alvo estremamente irregolare nei periodi stressanti della vita.
La malattia è più frequente nei Paesi Occidentali per ovvio stile di vita stressante ed una alimentazione spesso irregolare e poco curata; viceversa, la diverticolosi del colon è poco comune nei Paesi poveri, dove l’alimentazione è prevalentemente basata sui prodotti della campagna che hanno elevato contenuto di fibre e in cui lo stile di vita è meno stressante.
L’anello debole della catena è il sigma, perché il calibro dell’intestino in questa sede è minore, è più ristretto e le pressioni raggiunte sono più elevate rispetto ad altre zone del colon.
Minore è il contenuto di scorie (fibre), più alta sarà la pressione all’interno dell’intestino e quindi maggiore il rischio di sviluppare diverticoli.
Quali sono i sintomi della diverticolosi?
Nell’80% dei casi la malattia è asintomatica. Abbiamo i diverticoli senza saperlo.
Il paziente non sa di avere i diverticoli ma lamenta stipsi o alvo irregolare che ne sono invece la causa.
La diverticolosi diventa sintomatica solo in presenza di complicanze, che possono essere Acute o Croniche. Vediamole insieme:
- Emorragia del diverticolo: è una complicanza ACUTA (improvvisa); si ha per rottura dei vasi sanguigni all’interno dei diverticoli; si verifica a causa di fenomeni di erosione del diverticolo fino a raggiungere un vaso sanguigno che inizia a sanguinare all’interno del colon.
Questa emorragia comporta l’emissione di sangue rosso vivo dall’ano, indipendentemente dalla defecazione.
L’emorragia può essere più o meno grave e volte può richiedere una trasfusione di sangue; la maggior parte delle volte si ferma da sola (80% dei casi), ma a volte il sangue non si ferma e può essere necessario dover intervenire con varie forme di trattamento, come per esempio con una colonscopia interventistica e, nei casi più gravi, anche con la Chirurgia, asportando il tratto di colon emorragico; fortunatamente non è una complicanza molto frequente (3-5%);
Altra complicanza ACUTA (improvvisa) della diverticolosi è:
- Infiammazione del diverticolo (DIVERTICOLITE ACUTA): è la più frequente e temibile complicanza di questa malattia; si verifica quando le feci restano intrappolate dentro il diverticolo (Fig.8).
Le feci creano decubito sulla parete del diverticolo provocando congestione, edema e microlesioni della parete per cui avviene una infezione batterica del diverticolo con conseguente infiammazione (Fig.9a e b).
Clinicamente questa infiammazione del diverticolo si manifesta con comparsa di dolore addominale persistente, localizzato in basso a sinistra (Fig.10) e, a volte, irradiato in sede centrale, sempre in basso, poco al di sopra del pube (Fig.11).
In questa fase il paziente può presentare anche nausea e volte vomito, sia a causa del dolore sia perché il transito intestinale è disturbato.
Se non si interviene rapidamente con antibiotici, poiché l’infiammazione tende a fuoriuscire dal colon e a propagarsi alle sedi vicine al diverticolo, il propagarsi dell’infezione batterica all’esterno del colon origina ascessi (sacche di pus) proprio accanto ai diverticoli. L’ascesso clinicamente si traduce nella comparsa della “Febbre“; in questa fase, l’uso degli antibiotici può far riassorbire l’ascesso, ma se questo non succede può essere necessaria una puntura esterna per evacuarlo (drenaggio percutaneo).
Nei casi ancor più gravi, l’infiammazione è così severa da provocare un restringimento del canale intestinale al punto tale da presentarsi un vero e proprio blocco intestinale, con arresto di emissione di gas e feci (alvo chiuso).
Nei casi ancor più gravi, il diverticolo si può perforare.
Quando il diverticolo si perfora si possono avere due situazioni:
- perforazione coperta: grazie all’intervento di “Madre Natura”, le strutture vicine tamponano la perforazione, evitando la propagazione dell’infezione al resto dell’addome ed evitando lo spandimento delle feci all’esterno del colon; in questa fase si ha una “peritonite localizzata” (cioè in un solo punto; area accanto al diverticolo) e si è soliti intervenire in modo conservativo, utilizzando potenti antibiotici ad alte dosi per via endovenosa; fortunatamente, nella maggior parte dei casi, si riesce ad evitare l’intervento chirurgico in urgenza;
- perforazione libera in addome: è la situazione più grave. Il buco nel colon non solo non viene tamponato, ma spesso è tale da consentire all’aria e alle feci di fuoriuscire dal colon provocando una PERITONITE ACUTA DIFFUSA detta “STERCORACEA”; si tratta di una situazione drammatica: i batteri fecali finiscono in addome e vengono assorbiti nel sangue provocando una grave Setticemia; si è costretti ad intervenire con un intervento chirurgico urgente che consiste nel resecare il tratto di colon bucato, eseguire una toilette accurata dell’addome e procedere a una Colostomia, cioè abboccare l’intestino alla cute; alla colostomia viene applicato un sacchetto per la raccolta delle feci.
L’intestino viene interrotto e ancorato alla pelle perché, in presenza di una peritonite diffusa, una sutura chirurgica difficilmente è in grado di reggere; se dopo la resezione del colon riunissimo gli intestini, infatti, con elevata probabilità si avrebbe una seconda peritonite stercoracea a causa del fatto che i punti di sutura non terrebbero.
La peritonite stercoracea, purtroppo, è gravata da un elevato tasso di mortalità post-operatoria per Shock Settico (circa 35%), tanto più alta quanto più anziano è il paziente e quanto più affetto da altre patologie.
Se il paziente sopravviverà, si procederà a distanza di qualche mese a riunire gli intestini e ripristinare la via intestinale naturale.
A parte le complicanze acute, quali emorragia e diverticolite, vi possono essere delle complicanze di tipo cronico; tra queste:
- Stenosi/Occlusione intestinale: in seguito alla guarigione del processo infiammatorio acuto, soprattutto nel paziente che ha avuto più di un episodio di diverticolite acuta, le cicatrici che restano nella parte interessata possono restringere il colon e occluderlo parzialmente (sub-occlusione) o completamente (occlusione). In questi casi sarà necessario intervenire chirurgicamente resecando l’intestino ristretto.
- formazione di Fistole: parlavamo prima di perforazione coperta di un diverticolo, cioè del fatto che una struttura accanto al diverticolo possa tamponare ed evitare che il diverticolo si buchi in addome; può capitare che il fenomeno del tamponamento si risolva senza conseguenze, tuttavia a volte può succedere che esso esiti nella formazione di una fistola cioè di un canale che mette in comunicazione il diverticolo con la struttura che lo ha tamponato (“fai del bene e ricevi del male”); succede allora che la vittima possa essere:
- la vescica: fistola colo-vescicale; il paziente emette aria e feci con le urine e a volte urine dal retto;
- la vagina: fistola colo-vaginale (emissione di feci dalla vagina);
- un altro tratto di intestino: fistola colo-enterica ;
- la pelle: si forma una sorta di colostomia naturale (fistola colo-cutanea);
Tranne rari casi, le fistole richiedono necessariamente un trattamento di tipo chirurgico che per forza di cose non si limita al solo colon ma si estende a tutti gli organi coinvolti.
Come si fa diagnosi di malattia diverticolare del colon?
La diagnosi è sia clinica (sintomi, anamnesi, visita) che strumentale; fondamentale è la TC (tac) soprattutto nelle forme di malattia complicata; anche la colonscopia assume un ruolo fondamentale ma va assolutamente evitata nella fase di diverticolite acuta poiché, essendo il diverticolo infiammato e sottile, non appena si introduce aria nel colon per poterlo distendere ed esplorare si rischia di far scoppiare il diverticolo con conseguente perforazione e peritonite; se si sospetta una fistola, possono essere eseguiti altri esami come un controllo della vescica (cistoscopia e cistografia), della vagina, etc..
E’ possibile prevenire la Diverticolite Acuta?
Il trattamento della Sindrome da Colon Irritabile soprattutto in giovane età sembrerebbe prevenire il rischio di sviluppare una malattia diverticolare in generale.
Prevenire i diverticoli, alimentarsi correttamente, regolarizzare l’intestino sarebbe la soluzione migliore da adottare; secondo l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) dal punto di vista dietetico andrebbero consumate almeno 20 grammi di fibre al giorno.
Alimenti ad alto contenuto di fibre in ordine decrescente sono (per 100 grammi di prodotto):
- crusca di frumento: 42 grammi di fibra ogni 100 grammi di prodotto
- fave secche: 21 grammi
- fagioli secchi: 17 grammi
- piselli secchi: 15 grammi
- lenticchie e Ceci secchi: 13 grammi
- carciofi: 8 grammi
- farro: 6,8 grammi
- piselli freschi: 6,4 grammi
Da sfatare il mito del pane integrale (solo 6,5 grammi di fibre per 100 gr di pane).
Abbiamo parlato di alimenti per prevenire la formazione dei diverticoli.
Chi è affetto da diverticoli invece deve evitare lenticchie, fichi, kiwi, uva poiché i loro semi o essi stessi poiché di piccole dimensioni, possono entrare e permanere nella sacca dei diverticoli facendoli infiammare.
Per quanto riguarda la profilassi della diverticoli acuta, oggi alcuni medici prescrivono delle cure a base di integratori contenenti fibre e pro-biotici per regolarizzare flora batterica e motilità intestinale; eseguire un antibiotico-terapia con Rifaximina per 7 giorni al mese da ripetere ogni mese; recentemente è stato introdotto anche l’uso di un anti-infiammatorio che è la mesalazina.
Tuttavia gli studi eseguiti a sostegno di queste modalità di prevenzione avrebbero bisogno di ulteriori conferme scientifiche.
Nei pazienti in cui si hanno avuti almeno due episodi di diverticolite acuta, dato l’elevato rischio di recidiva e gravi complicanze, è da prendere seriamente in considerazione la possibilità di un intervento chirurgico di resezione del colon sigmoideo per via mininvasiva laparoscopica, fatto in elezione piuttosto che in urgenza. Dopo 2 attacchi di diverticoli acuta, infatti, il rischio di complicanze sale al 60% e la mortalità raddoppia.
